TRANSPORTS EXTRA-HOSPITALIERS : SOCIÉTÉS D’ASSISTANCE
E. Obadia, O. Cha, D. Boulanger, M. Boutonnet, L. Raynaud, J.P. Tourtier, mars 2019

DÉFINITION DE L’ASSISTANCE MÉDICALE
Les sociétés d’assistance sont des entreprises de service dont une partie de l’activité consiste à fournir une aide médicale à leurs abonnés pendant un déplacement en règle générale à plus de 50 kilomètres du domicile principal. Elles interviennent auprès de clients ayant préalablement, le plus souvent, souscrit un contrat. Pour fournir ces prestations contractuelles, elles disposent d’un plateau d’assistance composé entre autres, de médecins et parfois d’infirmiers régulateurs d’une part et de médecins et infirmiers transporteurs, qui définissent et mettent en œuvre 24 h sur 24, sept jours sur sept et dans le monde entier, le service approprié au problème médical rencontré [1-4]. Contrairement à la compagnie d’assurance qui indemnise un sinistre, la société d’assistance fournit un service en supportant la plupart du temps le coût financier des prestations qu’elle organise [4]. Le champ d’action médical d’une société d’assistance représente à peine 10% du volume de son activité [2]. Le reste des prestations d’assis­tance est constitué de l’assistance technique aux véhicules, l’assistance au domicile, l’assistance informatique, l’assistance à la personne [5] et d’autres services innovants comme la téléconsultation médicale plus récemment proposée.

HISTORIQUE DE L’ASSISTANCE MÉDICALE
La première évacuation sanitaire aérienne par ballon remonterait au siège de Paris en 1870. En 1917, le commandant Chassaing du Service de santé de l’armée française crée le premier avion ambulance. En mai 1929, se tient à Paris le premier Congrès international de l’aviation sanitaire réunissant des représentants de 41 pays. Le concept d’assistance médicale et de rapatriement sanitaire civil date de 1963. Pierre Desnos, impressionné par les difficultés rencontrées par un couple d’amis victimes d’un accident à l’étranger, fonde à Paris avec l’aide d’André Rosa (Président de la compagnie d’assu­rance « La Concorde »), la société Europ Assistance. Les compagnies d’assistance se sont par la suite multipliées et ont fait évoluer le concept initial, assurant le rapatriement médicalisé de l’abonné à destination du centre hospitalier de son choix en cas de problème médical survenu pendant un déplacement, en France comme à l’étranger [5, 6].
Accompagnant ce mouvement commercial, les compagnies aériennes françaises ont été parmi les premières à permettre le voyage, sur ligne régulière commerciale, des blessés et des malades [4].
Sur les avions modernes, l’utilisation d’une partie de la cabine en version sanitaire est prévue dès la conception des appareils. Ces facilités, mises à la disposition du corps médical des sociétés d’assis­tance par les compagnies aériennes internationales, sont réglementées par l’Organisation de l’Aviation Civile Internationale (OACI).

LES SOCIÉTÉS D’ASSISTANCE
Les sociétés d’assistance médicale sont principalement européennes. En France, ces sociétés sont régies par le code des assurances et des assistances et adhèrent presque toutes au Syndicat National des Sociétés d’Assistance (SNSA). Créé en 1981, le SNSA assure la représentation professionnelle du métier «d’assisteur» vis-à-vis des pouvoirs publics français et du public plus généralement. La commission médicale du SNSA produit un rapport annuel sur les statistiques d’activité médicale des sociétés adhérentes. Pour l’année 2017, près de 160 000 demandes d’assistance médicale ont été traités par les équipes de régulation de ces sociétés. Un transport sanitaire non médicalisé a été réalisé dans 35% des cas et dans 4% des cas environ l’organisation d’un rapatriement sani­taire médicalisé s’est avérée nécessaire. La spécificité des rapatriements sanitaires réalisés par les sociétés d’assistance est principalement liée aux distances couvertes pour ces transports médicalisés. Dans bon nombre de cas, le rapatriement de patients ayant déclaré une pathologie médicale ou accidentelle au cours d’un voyage à l’étranger, doit s’effectuer par avion compte tenu des distances.
Sur les dossiers médicaux traités en 2017 par les sociétés d’assis­tance adhérentes au SNSA, plus de la moitié des sinistres environ trouvent leur origine à l’étranger (ou hors métropole). Depuis plusieurs années, les sociétés d’assistance, en plus de leur mission originelle qui est de veiller au rapatriement des Français blessés ou malades à l’étranger, s’inscrivent pleinement dans le paysage sanitaire national en assurant bon nombre de transports secondaires médicalisés ou non interdépartementaux, à la manière des SAMU. Dans ce contexte, les services de réanimation en France sont régulièrement contactés par une société d’assistance qui propose de réaliser le transport secondaire d’un patient abonné une fois stabilisé, vers un autre service de réanimation, pour rapprochement du domicile, comme le contrat avec son client l’y oblige.

Liste des sociétés adhérentes au SNSA
Acta Assistance
Allianz world Partners (AWP) ex Mondial Assistance      
Axa Assistance
Europ Assistance
Fidélia Assistance
Filassistance
Garantie Assistance
Inter Mutuelles Assistance
Mutuaide Assistance
Opteven

 LE CONTRAT D’ASSISTANCE
La souscription à un contrat d’assistance se fait soit par un abonnement temporaire pour la durée d’un déplacement par exemple, soit à l’année avec reconduction tacite par inclusion dans un contrat d’assurance automobile ou d’habitation ou encore via une carte de crédit [7]. Contrairement à la relation classique entre un patient et son médecin, en médecine d’assistance cette relation s’effectue à distance par téléphone. Il s’agit donc ici typiquement d‘un acte de télémédecine. Les clauses du contrat déterminent le cadre dans lequel le patient bénéficiera des prestations d’assistance. À l’étranger, si l’état du patient nécessite des soins ou des examens ne pouvant pas être réalisés sur place, la société d’assistance organise dans un premier temps le transport sanitaire vers un centre hospitalier régional ou vers un pays proche susceptible d’assurer une prise en charge appropriée [8]. Dans un second temps, après un traitement adapté, le patient sera rapatrié vers la France. Dans bon nombre de pays où la prise en charge médicale initiale est d’emblée satisfaisante, le rapatriement du patient, s’il s’avère nécessaire, peut se faire directement vers la France. La société d’assistance ne se substitue évidemment pas aux secours et soins locaux d’urgence pour la prise en charge initiale lors de la survenue de l’accident de santé, que ce soit sur le territoire français de métropole et d’outre-mer (c’est le rôle du SAMU) ainsi que sur les territoires étrangers. Cette clause fondamentale figure systématiquement sur l’ensemble des contrats d’assistance. La société d’assistance peut par ailleurs apporter une aide financière en faisant l’avance de frais médicaux, que ce soit pour des soins ambulatoires ou lors d’hospitalisations.

RÔLES ET ENJEUX DE LA RÉGULATION MÉDICALE EN ASSISTANCE
La régulation médicale est un acte de télémédecine par téléphone effectué par un médecin régulateur, le plus souvent urgentiste ou réanimateur, maîtrisant les contraintes du transport sanitaire en particulier aéroporté. Il contacte l’équipe médicale en charge du patient en France ou à l’étranger afin d’obtenir un bilan médical précis et complet. Lors d’une assistance à l’étranger, ce contact peut nécessiter l’aide d’un chargé d’assistance traducteur. Le correspondant médical de la société d’assistance dans le pays concerné sera parfois missionné pour obtenir un bilan médical détaillé et surtout fournir les renseignements sur les possibilités de prise en charge par le plateau technique médical existant sur place. Dans tous les cas, la décision et les modalités de transfert vers une destination adaptée aux soins appartiennent au seul médecin régulateur de la société d’assistance après contact avec le médecin traitant sur place et la famille du patient. Les considérations d’ordre médical et le respect des règlements sanitaires en vigueur dans le pays concerné sont les seuls éléments pris en compte par le médecin régulateur pour décider des modalités du rapatriement. Pour une même pathologie survenant à l’étranger, la décision du médecin régulateur quant au transfert dépendra surtout des possibilités locales en matière d’inves­tigations et de prise en charge. En revanche, sur le territoire métropolitain, le transfert secondaire d’un patient vers une structure sanitaire plus proche du domicile ne sera réalisé qu’une fois l’état de santé parfaitement stabilisé, afin de minimiser les risques du transport. A ce propos, la recherche de place de ré-hospitalisation pour les transferts secondaires « France – France » incombe désormais dans la pratique courante aux équipes médicales hospitalière de départ.
Soulignons ici que le travail effectué par l’infirmier D.E. en régulation médicale consiste à rechercher une place d’hospitalisation pour un patient à rapatrier, à vérifier une feuille de route une fois la prescription du rapatriement émise par le médecin régulateur, à missionner les médecins et infirmiers transporteurs. Seule la décision de transport sanitaire incombe au médecin régulateur. En dehors de cela rappelons que l’infirmier est en charge la plupart du temps de la maintenance du matériel médical utilisé en transport sanitaire.

PHYSIOLOGIE ET TRANSPORT AÉRIEN
En avion, la pression baisse avec la montée en altitude. Cette baisse de pression atmosphérique est corrigée partiellement par la pressurisation des cabines des avions commerciaux [9]. L’idéal serait de disposer d’une pression cabine identique à celle du niveau de la mer, quelle que soit l’altitude de croisière de l’avion, or cela est impossible en raison de contraintes technologiques et économiques. La réglementation internationale oblige tout avion de transport public volant à une altitude supérieure à 6 000 m (20 000 pieds) à être pressurisé à une valeur maximale réglementaire équivalente à 2 438 m (8 000 pieds), quelle que soit l’altitude de vol. Le système de pressurisation est aussi conçu pour approvisionner la cabine en air et évacuer les gaz respiratoires. L’air froid extérieur (–56 °C à 10 000 m), est réchauffé en passant par les réacteurs, ce qui lui enlève toute sa vapeur d’eau, puis il est refroidi avant d’être délivré en cabine. Alors qu’au sol le degré d’hygrométrie de l’air respiré est d’environ 70 %, il s’abaisse dans une cabine en vol autour de 10 à 20 %, bien en dessous de 40 %, valeur à partir de laquelle surviennent les premières sensations d’inconfort. Cette sécheresse de l’air en avion a pour conséquence une déperdition hydrique et un assèchement des muqueuses qui doivent être compensés par une bonne hydratation. La baisse de pression dans la cabine d’avion en vol engendre essentiellement deux conséquences : le dysbarisme et l’hypoxie [9-11].
LE DYSBARISME
Selon la loi de Boyle-Mariotte, un volume gazeux varie en proportion inverse de la pression (PV = constante). Ainsi un volume gazeux se dilate avec la montée en altitude et se contracte en descente, exposant en vol à une expansion des gaz contenus dans les cavités closes de l’organisme dans une proportion d’environ 20 % à 30 % aux altitudes des avions commerciaux. Cette modification de volume des gaz des cavités closes rend compte de phénomènes pathologiques en avion : otite ou sinusite barotraumatique, spasmes digestifs. Au cours des rapatriements par avion, du fait de l’augmen­tation de volume des gaz en altitude, certaines précautions sont indispensables : tout pneumothorax même minime au sol doit voyager drainé avec un système aspiratif d’urgence ou une valve anti-retour de type Heimlich. Chez un patient ventilé, le ballonnet de la sonde d’intubation doit être rempli avec du sérum physiologique pour éviter une lésion trachéale ischémique. Le risque de lâchage de suture digestive chez un patient opéré du tube digestif est important la première semaine qui suit l’intervention. Les actes de chirurgie ophtalmologique avec introduction de gaz dans le globe oculaire contre-indiquent pour environ deux mois un voyage aérien. Lorsqu’il existe une hypertension intracrânienne et quelle qu’en soit sa cause, une évacuation sanitaire aérienne est contre-indiquée tant que celle-ci n’a pas été traitée. Enfin, le risque d’accident de décompression avec aéroembolisme chez le plongeur sous-marin est majoré quand il ne respecte pas l’interdiction de tout voyage aérien pendant les 24 h qui suivent la dernière plongée [12].
L’HYPOXIE D’ALTITUDE
La composition de l’air reste fixe quelle que soit l’altitude et l’oxygène en représente toujours près de 21 %. Par contre, en altitude, du fait de la baisse de la pression atmosphérique, la pression partielle de l’oxygène dans l’air inspiré chute. Elle passe de 159 mmHg au sol à 118 mmHg à 8 000 pieds (2 438 m). La pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) baisse ainsi d’environ 100 mmHg au sol à 68 mmHg vers 8 000 pieds et la saturation de l’hémoglobine s’abaisse alors chez tous les passagers des avions de ligne autour de 93 %. Si cette hypoxémie n’a pas de conséquence sur le sujet sain, en revanche, elle peut décompenser certaines pathologies, notamment chez l’insuffisant respiratoire, le sujet ayant une cardiopathie ischémique ou une anémie. Toute hypoxie préexistante devra donc être supplémentée en oxygène au cours d’un voyage en avion, surtout si celui-ci est d’une durée supérieure à une heure [9].

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS À UN RAPATRIEMENT SANITAIRE
Selon les statistiques de l’Organisation de l’Aviation Civile Internationale (OACI), 4 milliards de passagers ont été transportés pour la seule année 2015 [27]. On estime à près de dix millions les voyageurs qui vont présenter un problème de santé en voyage. Le taux de voyageurs malades quelles que soient leur destination et les conditions du voyage varie de 15% à 70% selon les études [28].
Pour les sociétés d’assistance adhérentes au SNSA, un tiers des 55 000 rapatriements réalisés chaque année a lieu entre juin et septembre. Sur les 6500 patients qui ont justifié en 2017 un transport médicalisé, 30 à 40 % des cas relèvent de la traumatologie (moyenne d’âge 30 ans), 20 % d’une pathologie cardio-vasculaire (moyenne d’âge 49 ans), 15 % d’accidents vasculaires cérébraux (patients de plus de 70 ans), 8 à 10 % de pneumopathies aiguës, 6 à 8 % de cas psychiatriques et 8 à 10 % de pathologies diverses (digestive, infectieuse, obstétricale ou néonatale). Les indications d’un rapatriement sanitaire sont souvent liées à l’impossibilité de mise en œuvre, dans bon nombre de pays, d’une prise en charge sanitaire adaptée. Dans les autres cas, la durée prévisible de l’hospita­lisation en dehors de sa région ou de son pays d’origine impose, du fait des clauses du contrat avec la société d’assistance, le rapatriement vers une structure de soins adaptée proche de la résidence principale. Les contre-indications médicales formelles à un rapatriement sanitaire aérien par avion de ligne commerciale ou par avion sanitaire sont peu nombreuses. En dehors des pathologies non stabilisées susceptibles de décompensation en vol mettant en jeu le pronostic vital comme les hémorragies actives, les états de choc persistant sous traitement adapté, les fractures du rachis instables, les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques en phase évolu­tive, les menaces d’accouchement dystocique, qui contre-indiquent tout rapatriement avant stabilisation, il n’y a le plus souvent que des contre-indications relatives surtout lorsque le rapatriement est réalisé pour insuffisance du plateau technique médical local [13-19]. Le médecin régulateur met alors en balance les risques inhérents au rapatriement sanitaire médicalisé et les risques de survenue de complications sur place en l’absence de retour rapide.

MOYENS ET MODALITES DE TRANSPORT
Une fois la décision de transfert prise, se pose le choix du moyen de transport. Pour les transferts de moins de 500 km la voie terrestre est privilégiée quand elle est praticable, au-delà, le transfert est aéroporté. L’avion de ligne commerciale est utilisé si l’état du patient ne met pas en péril la sécurité du vol et si la compagnie peut fournir les aménagements nécessaires : civière, oxygène thérapeutique aéronautique, source d’énergie électrique [17-19]. Dans la plupart des cas, le transport d’un patient de réanimation est tout à fait envisageable par avion de ligne, à condition de disposer du matériel médical adapté et de l’équipe de médecins et infirmiers urgentistes ou réanimateurs habilités à de tels transports. Un plateau technique sanitaire aéroporté s’avère nécessaire et comprend de l’oxygène dans des conditionnements spéciaux agréés pour le trans­port aérien, des civières agréées par l’aviation civile adaptables aux sièges des avions, des rideaux afin d’isoler des autres passagers le patient sur civière, mais également l’assistance technique d’un personnel navigant sensibilisé. Pour pratiquer ce type de transport, la plupart des sociétés d’assistance ont d’ailleurs un agrément des compagnies aériennes leur permettant d’organiser les rapatriements sanitaires sans recourir à un accord ponctuel au travers de formulaires spécifiques (formulaire MEDIF). Cet agrément leur évite, comme c’est la règle pour les particuliers ou les services hospitaliers, d’effectuer ces formalités auprès du service médical de la compagnie aérienne concernée. Dans certains cas : risque contagieux, grand brûlé, patient en phase terminale, patient présentant un aspect physique susceptible de déranger les autres passagers, comportement potentiellement agressif d’un patient psychiatrique, nécessité d’une pressurisation de la cabine à altitude zéro pour les accidentés de décompression, un avion sanitaire spécialement affrété est la seule solution possible en dépit de son coût élevé, de l’ordre de 1 000 à 2 000 euros l’heure de vol pour les avions biturbo­propulseurs et de 2 000 à 4 000 euros pour les jets. Depuis le 9 mai 2012, en raison des risques sanitaires encourus dans certains pays, les médecins régulateurs des sociétés d’assistance ont l’obligation de déclarer auprès de l’Agence Régionale de Santé (ARS) tout rapatriement sanitaire organisé vers la France métropolitaine et ultramarine de patients porteurs de maladies transmissibles et/ou contagieuses [20]. Chaque cas doit faire l’objet d’une déclaration sur un formulaire de signalement adressé par courriel (alerte@sante.gouv.fr) en temps réel à l’ARS [21]. L’hôpital receveur sera soumis à certaines obligations: patient en chambre seule, contact réduit à son arrivée avec transfert en milieu spécifique sans passage par un service d’urgence, prélèvements biologiques spécifiques à la recherche de bactéries multirésistantes (BMR) et de bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe). En pratique, il s’agit de déclarer tous les patients hospitalisés à l’étranger avant leur retour en France afin de mettre en œuvre les mesures d’un isolement spécifique temporaire. Bien à part, on retrouve la problématique du rapatriement aérien de patients présentant des pathologies qui nécessitent un transfert en caisson d’isolement du fait d’un risque épidémique majeur : SRAS, fièvres virales hémorragi­ques, virus grippal à risque pandémique [22]… Dans ce cas, l’autorisation administrative des autorités du pays de départ, d’arrivée et parfois même des pays survolés est requise et toute demande de rapatriement, qu’elle soit isolée ou collective, d’un ou de plusieurs ressortissants français ou étrangers, est organisée à l’initiative de l’État français avec des moyens militaires et/ou sous-traités à des sociétés d’assistance.

MATÉRIEL MÉDICAL
La spécificité du matériel utilisé en rapatriement est d’être peu encombrant, autonome sur batterie, peu consommateur en énergie et agréé par les compagnies aériennes. Les progrès techniques de ces dernières années permettent d’utiliser en vol des respirateurs de transport à étalonnage automatique suivant l’altitude cabine, autorisant différents modes ventilatoires en volume comme en pression avec des pressions expiratoires positives (PEP) jusqu’à 20 cm H2O. Ces respirateurs sont connectés à des bouteilles d’oxygène agréées pour l’aéronautique seules autorisées en avion [23]. Des restrictions de plus en plus sévères sur le volume d’emport maximum en oxygène gazeux sont mises en œuvre depuis ces dernières années par certains états en raison des risques accidentels ou criminels. Ces restrictions compliquent singulièrement le rapatriement sur des longues distances des patients intubés et ventilés. Des extracteurs d’oxygène fonctionnant sur secteur ou sur batterie sont également utilisables en vol et agréés par Air France et de nombreuses compagnies aériennes mais ces extracteurs délivrent des débits d’oxygène faibles de l’ordre de deux à quatre litres par minute et ne peuvent en aucun cas alimenter un respirateur. Les cardioscopes de transport permettent une surveillance multiparamétrique incluant la capnographie, une pression artérielle invasive, un entraînement électrosystolique externe. On utilise également des pousse-seringues compacts, des matériels de contention avec possibilité de traction d’un segment de membre à poids constant et des appareils d’investi­gation biologique portables réalisant notamment gazométrie artérielle, natrémie, kaliémie et hémoglobine par microdosage [19]. Les seules réelles contraintes dans l’embarquement et l’utilisation de ces matériels sont le volume, le poids et la nécessité d’une autonomie électrique importante par batteries amovibles, indispensables à prendre en compte dans l’organisation logistique du rapatriement.

 
PROBLÉMATIQUE DES RAPATRIEMENTS MILITAIRES
La doctrine de prise en charge des blessés de guerre de l’Armée Française repose sur la médicalisation de l’avant. Elle consiste à délivrer des soins médicaux au plus près du combattant. Pour mettre en œuvre cette doctrine, une chaine de survie du combattant à trois maillons est déployée : la médicalisation de l’avant ; la réanimation-chirurgie de l’avant ; l’évacuation sanitaire stratégique précoce. 
L’évacuation stratégique par voie aérienne ou « Strat-AE » (Strategic Aeromedical Evacuation) est au cœur du dispositif [27]. Elle est précédée d’une évacuation médicale tactique intra-théâtre pouvant être terrestre ou aérienne (Tactical-AE, le plus souvent par hélicoptère ou par avion CASA CN 235) et parfois d’une évacuation primaire au plus près des combats (Forward-AE).
La « Strat-AE » permet de désengorger les structures chirurgicales de l’avant, de proposer une prise en charge rapide et optimale tout en maintenant le haut niveau de qualité des soins durant le transport. Enfin, elle contribue au maintien du moral des soldats engagés dans les opérations extérieures.
Le choix du vecteur de cette « Strat-AE » dépend du nombre de blessés à évacuer vers la métropole, de la localisation du théâtre et de la gravité du ou des blessés à transporter.
Les patients graves, dont le pronostic vital est engagé, sont évacués dans les premières heures par jet de type Falcon (900 ou 2000LX), permettant le rapatriement de un à deux patients en état critique. Sur Falcon, les équipes (issues du Service de Santé des Armées) sont constituées d’un médecin aéronautique, d’un infirmier convoyeur de l’air et d’un infirmier du centre médical. Cette équipe peut être renforcée par un médecin spécialiste en fonction des besoins. Il s’agit dans la majorité des cas d’un anesthésiste-réanimateur.
En cas de blessés graves multiples, la France est dotée de la capacité d’évacuation aérienne stratégique collective de patients graves, grâce au Module de Réanimation pour Patient à Haute Élongation d’Évacuation (MoRPHEE) [28]. Il s’agit de modules de transport de patients critiques ou plus légers, embarqués à bord d’un ravitailleur Boeing 707 C135 FR. Il peut être configuré de deux façons différentes. Équipé uniquement avec des modules de soins intensifs, il permet la prise en charge de 6 blessés intubés ventilés. Équipé avec une association modules de soins intensifs et modules « légers », il permet de prendre en charge 4 blessés intubés ventilés et 8 patients perfusés sous oxygène et monitorés. Sur MoRPHEE, l’équipe est composée de 11 personnels médicaux et paramédicaux : 2 anesthésistes-réanimateurs, 2 médecins titulaires du brevet de médecine aéronautique, 3 infirmiers anesthésistes, 2 infirmiers convoyeurs de l’air ; 2 infirmiers d’unités aéronautiques. Une douzième place est disponible pour un spécialiste en fonction des besoins (neurochirurgien, orthopédiste…).
Aucun des avions n’est dédié uniquement à cette fonction d’évacuation sanitaire. Ils sont transformés avec un équipement répondant aux normes aéronautiques et médicales. Dans les « Strat-AE », le délai de mise en œuvre et de décollage des avions Falcon est à 3 heures, alors qu’un délai de 24 heures est nécessaire pour la capacité MoRPHEE.

ASPECTS JURIDIQUES
Il ne faut pas confondre médecin de société d’assistance et médecin de société d’assurance [2]. Le médecin régulateur ou transporteur d’une société d’assistance agit comme un « médecin traitant occasionnel » et participe de plein droit à la séquence de soins du patient dont il va assurer le rapatriement. Dans ce cadre, il jouit d’un secret médical partagé, l’accès au dossier du patient lui est permis et un compte rendu de l’hospitalisation pourra lui être transmis. Des données médicales précises et régulièrement actualisées par le médecin régulateur sur l’état de santé de l’abonné sont indispensables au bon déroulement de l’assistance, depuis la régulation téléphonique du dossier jusqu’à la réalisation du rapatriement sanitaire [2-5].
Le contrat d’assistance passé entre le bénéficiaire et la société d’assistance lie les deux parties par des obligations. Le bénéficiaire est tenu d’appeler ou de faire prévenir la société dès que son état laisse supposer la nécessité d’un recours à une prestation d’assis­tance, il est aussi tenu de se conformer aux solutions préconisées par la société d’assistance sous peine de refus de prise en charge des frais qu’il aurait engagés de sa propre initiative. Pour sa part, la société d’assistance est tenue à une obligation de moyens ; elle s’engage à apporter une aide dans les conditions prévues au contrat [7, 24, 25]. La responsabilité contractuelle de l’assisteur sera recherchée si le bénéficiaire estime que celui-ci a été défaillant dans l’exécution de ses obligations. L’étude d’affaires jugées montre que les griefs portent le plus souvent sur la décision du rapatriement et sur ses conditions d’exécution : délai avant mise en œuvre du rapatriement, modalités du transport, choix des moyens déployés [25].

CONCLUSION
Né il y a plus de soixante ans, le concept d’assistance médicale est partagé par bon nombre de pays industrialisés. Depuis la démocratisation des voyages lointains [29] avec des passagers du troisième et même du quatrième âge [26], la prise en compte des accidents de santé pendant les déplacements loin du domicile est encadrée par les sociétés d’assistance. La mise à disposition pour les équipes médicales de transport, de matériels médicaux de plus en plus performants et miniaturisés permet des prises en charge adaptées lors des rapatriements sanitaires. La formation des praticiens aux techniques particulières du transport notamment aérien commence à être diffusée au travers d’enseignements spécifiques comme le diplôme d’université des transports aériens et rapatriements sanitaires organisé dans le cadre de l’Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) à l’hôpital Saint-Antoine à Paris [30].
Un site internet http://tars.saintantoine.free.fr,  relatif à cet enseignement complète les informations dans le domaine de l’assistance médicale.

RÉFÉRENCES
[1] Delmas JJ. L’aventure mondiale de l’assistance. Renaudot & Cie, 1990.
[2] Pariente I. Assistance et assurance. Thèse de l’Université Paris 5, 1990.
[3] Ricou H. L’assistance en France, réalités et perspectives à l’heure de la réglementation européenne. Thèse de l’Université de droit, Grenoble, 1986, 403 pages.
[4] Lavernhe JP, Ivanoff S. Medical assistance to travelers : a new concept in insurance - cooperation with an airline. Aviat Space Environ Med, 1985, 56 : 367­ - 370.
[5] Europ Assistance. L’assistance aux voyageurs : se déplacer en toute tranquillité en France et à l’étranger. Paris, Nathan, 1984.
[6] Obadia E. Rapatriement sanitaire : Quelle assistance choisir? Vie Med, 1987, 581-585.
[7] Piganeau-Desmaisons B. L’assistance touristique. Que sais-je ? n° 2983, Presses Universitaires de France, 1996.
[8] Leggat PA, Fischer PR. Accidents and repatriation. Travel Med Infect Dis, 2006, 4 : 135-146.
[9] Marotte H. Physiologie aéronautique. Éditions SEES, 2004.
[10] Bendrick GA, Nicolas DK, Krause BA, Castillo CY. Inflight oxygen saturation decrements in aeromedical evacuation patients. Aviat Space Environ Med, 1995, 66 : 40-44.
[11] Humphreys S, Deyermond R, Bali I, Stevenson M, Fee JP. The effect of high altitude commercial air travel on oxygen saturation. Anaesthesia, 2005, 60 : 458-460.
[12] Vann RD, Denoble P, Emmerman MN, Corson KS. Flying after diving and decompression sickness. Aviat Space Environ Med, 1993, 64 : 801-807.
[13] Essebag V, Halabi AR, Churchill-Smith M, Lutchmedial S. Air medical trans­port of cardiac patients. Chest, 2003, 124 : 1937-1945.
[14] AMA commission on emergency medical services. Medical aspects of trans­portation aboard commercial aircraft. Jama, 1982, 247 : 1007-1011
[15] Siah S, Dimou M, Bargues L, Vincenti-Rouquette I. Evasan d’un polytraumatisé : Prévention des effets de l’altitude. La revue des SAMU, mars 2004, 108-110.
[16] Essebag V, Halabi AR, Churchill-Smith M, Lutchmedial S. Air medical trans­port of cardiac patients. Chest, 2003, 72 : 1937-1945.
[17] Fretard J.L. Évacuations sanitaires aériennes lourdes longue et moyenne distances : Expérience du SAMU de la Réunion de 1980 à 1989. Thèse de Médecine, Université de Bordeaux II, 1990 n° 207.
[18] Veldman A, Diefenbach M, Fischer D, Benton A, Bloch R. Long-distance transport of ventilated patients : advantages and limitations of air medical repatriation on commercial airlines. Air Med J, 2004, 23 :24-28.
[19] Teichman P. G, Donchin Y, Kot R. J. International aeromedical evacuation. N Engl J Med, 2007, 356 : 262-270.
[20] Circulaire DGS/DUS/CORRUSS N°2012/188 du 9 mai 2012 relative à l’organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries multi-résistantes.
[21] Annexe N°1 à la Circulaire DGS/DUS/CORRUSS N°2012/188 du 9 mai 2012
[22] Christopher GW, Eitzen EM Jr. Air evacuation under high-level biosafety containment : the aeromedical isolation team. Emerg Infect Dis, 1999, 5 : 241-246.
[23] Chazalon P, Clapson P, Koulmann P, Loncle M, Man M, Borne M, Rousseau J.M. Mise à disposition du BREAS LTV 1 000 pour les EVASAN. Reanoxyo, 2003, n° 14.
[24] Piganeau B. L’assistance aux personnes en difficulté. Les Grandes Thèses du droit français, Presses Universitaires de France, 1993.
[25] Piganeau-Desmaisons B. Assistance médicale à l’étranger, recherche des responsabilités. Editions du Jurisclasseur, avril, 2005.
[26] Dedouit F, Tournel G, Barguin P, Becart-Robert A, Hedouin V, Gosset D. Medical liabilities of the French physician passenger during a comercial air flight. Med Sci Law, 2007, 47 : 45-5
[27] Poyat C, Raynaud L, Franchin M, Boutonnet M. Transport stratégique d’un patient critique. Médecine et Armées 2018, Tome 46, numéro 4, 346-358
[28] Borne M, Tourtier JP, Ramsang S, Grasser L, and Pats b. Collective Air Medical Evacuation: The French Tool. Air Medical Journal 31 :3, 124-128
[29] Transport aérien, voyageurs transportés | Data ; https://donnees.banquemondiale.org/indicateur/is.air.psgr
[30] Recommandations sanitaires pour les voyageurs, 2018. BEH, hors-série, 25 mai 2018.

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